01

極易發(fā)生變異 無(wú)法體外培養(yǎng)

1968年，美國(guó)諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)爆發(fā)急性胃腸炎。1972 年, Kapikian等科學(xué)家在此次暴發(fā)疫情的患者糞便中發(fā)現(xiàn)一種直徑約27nm的病毒顆粒, 將之命名為諾瓦克病毒（Norwalk virus）。此后, 世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱(chēng)為諾瓦克樣病毒（Norwalk‐like viruses , NLVs）。由于此病毒為圓形，無(wú)包膜，表面光滑，所以也稱(chēng)作小圓狀結(jié)構(gòu)病毒(small round structured viruses，SRSVs)。1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)發(fā)生特征，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科（Caliciviridae family）。2002年8月，第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱(chēng)為諾如病毒，并將其作為杯狀病毒科的一個(gè)獨(dú)立屬——諾如病毒屬 (Norovirus)。

諾如病毒為無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27‐40nm，基因組全長(zhǎng)約7.5-7.7kb，是引起急性胃腸炎常見(jiàn)的病原體之一。諾如病毒具有感染劑量低、排毒時(shí)間長(zhǎng)、外環(huán)境抵抗力強(qiáng)等特點(diǎn)，容易在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等相對(duì)封閉環(huán)境引起胃腸炎暴發(fā)。且諾如病毒極易發(fā)生變異，每隔2-3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。1995年至今，已有6個(gè)GII.4基因型變異株引起全球或區(qū)域性急性胃腸炎暴發(fā)流行。

諾如病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無(wú)法進(jìn)行血清型分型鑒定。根據(jù)基因的結(jié)構(gòu)特征，諾如病毒被分為10個(gè)基因組（Genogroup，GI～GX），GI和GII是引起人類(lèi)急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GV、GVIII和GIX也可感染人，但很少被檢出，GII.4與流行性感染相關(guān)，且感染的癥狀比其他基因型更嚴(yán)重，而GIII、GV和GVI則分別感染牛、鼠和狗。

02

輕癥較多病程短 “一老一幼 ”需重視

諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常為12‐48小時(shí)。諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見(jiàn)的癥狀是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等，其中兒童患者更容易出現(xiàn)嘔吐癥狀，成人患者則以腹瀉居多。諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2-3天，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病的患者則恢復(fù)較慢。且多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉癥狀比之出現(xiàn)時(shí)間更長(zhǎng)。

諾如病毒感染屬于自限性疾病，目前尚無(wú)有效的抗病毒藥物，多數(shù)患者發(fā)病后癥狀輕，無(wú)需治療，休息2-3天即可康復(fù)，可口服糖鹽水或口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充嘔吐和腹瀉消耗的水分。但仍有少數(shù)病例會(huì)發(fā)展成重癥，甚至死亡。這些病例通常為高齡老人和低齡兒童。2001‐2006年，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%。2008‐2009年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年齡平均數(shù) 77歲）在一個(gè)月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明，諾如病毒＜5歲兒童的發(fā)病率為21%，大約為全人群發(fā)病率的5倍。在發(fā)展中國(guó)家，諾如病毒在兒童的發(fā)病率可更高。秘魯?shù)囊豁?xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究顯示，諾如病毒在 0～2歲兒童的發(fā)病率是50%，其中12～23 月齡兒童發(fā)病率最高可達(dá)84%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率。

全球諾如病毒相關(guān)疾病(norovirus-associated diseases，NADs)的負(fù)擔(dān)巨大。在全世界范圍內(nèi),估計(jì)每年有超過(guò)6.84億人因諾如病毒感染患病，超過(guò)200000人死亡。一項(xiàng)1990-2019 年全球NADS負(fù)擔(dān)趨勢(shì)的觀察性研究結(jié)果表明，在過(guò)去30年中盡管NADs相關(guān)死亡的全球趨勢(shì)大幅下降，但發(fā)展中國(guó)家(地區(qū))的NADs死亡負(fù)擔(dān)仍然很高，社會(huì)人口指數(shù)(socio-demographic index, SDI)較高國(guó)家的老年人的NADs死亡負(fù)擔(dān)還有所增加。據(jù)估計(jì)，每年因NADs導(dǎo)致的全球社會(huì)總成本約為603億美元,其中包括42億美元的直接醫(yī)療保健成本。

03

諾如病毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

由于諾如病毒抗原高度變異（基因型超過(guò)29個(gè)）且某些基因型存在抗原漂移（如GII.4 型），每一年流行的諾如病毒抗原可能并不完全相同，這也是針對(duì)既往諾如病毒流行株設(shè)計(jì)的抗原檢測(cè)試劑，無(wú)法有效檢出當(dāng)前諾如病毒流行株的原因。ELISA可適用于暴發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測(cè)。

 ORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型的不同毒株間均有相同的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域即可于設(shè)計(jì)TaqMan為基礎(chǔ)的Real‐time RT‐PCR的引物和探針。Real‐time RT‐PCR方法不僅能檢測(cè)臨床標(biāo)本中的諾如病毒RNA，而且對(duì)引物和探針進(jìn)行優(yōu)化提高靈敏度后，還可適用于環(huán)境樣本（如食物和水）的檢測(cè)以及諾如病毒的分型檢測(cè)。《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南》中明確指出：Real‐time RT‐PCR 方法靈敏度和準(zhǔn)確度高，是檢測(cè)諾如病毒的金標(biāo)準(zhǔn)。且在高度懷疑諾如病毒感染時(shí)，即使抗原檢測(cè)陰性，也需要通過(guò)Real‐time RT‐PCR進(jìn)行第二次檢驗(yàn)確認(rèn)。諾如病毒抗原檢測(cè)僅可作為一種輔助檢測(cè)手段。

04

如何預(yù)防諾如病毒感染

  每年10月到次年3月是諾如病毒感染的高發(fā)時(shí)期，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等人群聚集場(chǎng)所是諾如病毒感染疫情的高發(fā)場(chǎng)所。隨著各類(lèi)假期到來(lái)，公眾外出旅游、就餐和進(jìn)食海水產(chǎn)品機(jī)會(huì)增多，諾如病毒感染風(fēng)險(xiǎn)增加。假期結(jié)束返校后，學(xué)校等重點(diǎn)場(chǎng)所疫情防控尤為重要。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心最近發(fā)布了關(guān)于如何預(yù)防諾如病毒感染的建議，針對(duì)個(gè)人和家庭提出了具體的預(yù)防措施：

（1）保持手衛(wèi)生。飯前、便后、加工食物前應(yīng)按照6步洗手法正確洗手，用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒，但需注意，含酒精消毒紙巾和免洗手消毒劑對(duì)諾如病毒無(wú)效，不能代替洗手。

（2）注意飲食飲水衛(wèi)生。不飲用生水，蔬菜瓜果徹底洗凈，烹飪食物要煮熟，特別是牡蠣和其他貝類(lèi)海鮮類(lèi)食品更要煮熟煮透后食用。

（3）做好環(huán)境清潔和消毒工作。保持室內(nèi)溫度適宜，定期開(kāi)窗通風(fēng)。對(duì)患者嘔吐物或糞便污染的環(huán)境和物品需要使用含氯制劑進(jìn)行消毒。在清理受到嘔吐物污染的物品時(shí)，應(yīng)戴塑膠手套和口罩，避免直接接觸污染物。患者家庭環(huán)境也應(yīng)依據(jù)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)加強(qiáng)消毒，避免在家庭內(nèi)造成傳播。

（4）保持健康生活方式。保持規(guī)律作息、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等健康生活方式，增強(qiáng)身體對(duì)病毒的抵抗能力。